UEM

Grupo de Investigación - Fisioterapia - "Dolor Musculoesquelético y Control Motor"

En busca de respuestas desde la Terapia Manual...

 

Espacio dedicado al abordaje de trastornos neuromusculoesqueléticos con una perspectiva biopsicosocial y científica.

 

Master Universitario en Terapia Manual Ortopédica en el Tratamiento del Dolor

El síndrome de las mil caras y de los mil nombres: Complex Regional Pain Syndrome

El síndrome de las mil caras y de los mil nombres: Complex Regional Pain Syndrome

La algodistrofia simpático refleja o CRPS, del inglés Complex Regional Pain Syndrome, por escoger alguno de sus más de 70 nombres (Algodistrofia Simpático Refleja, Sudeck…) ; es un síndrome extremadamente doloroso que genera una gran disfuncionalidad para la persona que lo sufre y que normalmente se manifiesta tras un trauma o una cirugía. Cuando aparece, se manifiesta principalmente por el dolor y acaba generando una gran discapacidad. A lo largo de la historia se han planteado muchas hipótesis aunque actualmente se piensa que aparece y persiste en el tiempo como consecuencia a:

-Una respuesta post-inflamatoria maladaptativa  

-Un funcionamiento incorrecto del sistema simpático

-Un funcionamiento incorrecto del control vasomotor

Parece que un mal procesamiento de la información por parte del sistema nervioso periférico y central es parte de la causa y de la perpetuación del síndrome CRPS. Puede que la neuromatrix del dolor se vea involucrada en este síndrome, lo que no sabemos todavía es porqué se activa y el sistema nervioso entra en disfunción y parece que ataca al miembro afecto.

Según la clasificación “tradicional” se podrían distinguir dos tipos de CRPS:

1.- CRPS I: Tipo I en el que no hay daño del sistema nervioso periférico identificable.

2.- CRPS II: Tipo II en el que se puede identificar lesión del sistema nervioso periférico. 

En la Conferencia Internacional de la Asociación para el estudio del dolor (IASP) en 1993 se llegó a un criterio Internacional para diagnosticar el CRPS. Según este criterio se tienen que cumplir al menos dos de estos items.

 

Lo poca sensibilidad de los test que se han postulado hasta la fecha y la falta de una correcta regla de predicción sugiere que la regla de oro para el diagnóstico siga siendo la sintomatología que presenta el paciente. Por lo que este criterio diagnóstico sigue vigente a día de hoy.

Las pruebas de imagen tampoco son capaces de diferenciar aquellos cambios post-traumáticos de los que podrían derivarse del CRPSI.

 

La incidencia del CRPS es de aproximadamente 26,3 personas por cada 100.000.

Las mujeres sufren este síndrome 3 veces más frecuentemente que los hombres. Y entre éstas, las más afectadas son aquellas que se encuentran entre los 61-70 años de edad.

El miembro superior suele ser el más afectado y en el 44% una pequeña fractura es el desencadenante del CRPS aunque ya sabemos que puede aparecer sin fractura o traumatismo aparente.

Las mujeres postmenopáusicas parece que son las que tienen una mayor probabilidad de desarrollar un CRPS. En Agosto de 2016 se publicó un artículo que ponía de manifiesto la teoría de una posible asociación entre un desorden endocrino y la aparición del CRPS en mujeres. Esta teoría abre una nueva vía de entendimiento sobre la alta prevalencia de mujeres que sufren este síndrome en comparación con los hombres y por qué se centra en una franja de edad tan concreta.

Además de esta nueva teoría, también aparecen en escena nuevos personajes. Uno de ellos y que tiene bastante importancia es que los nervios periféricos se encuentran dañados en la mayoría de los casos. No hay una teoría clara al respecto pero parece que el modelo teórico que más evidencia tiene y hacia el cual se orientan los investigadores es la hipótesis de que haya una disfunción neuropática causada por un traumatismo. Hay veces que con la mala función es suficiente y otras que hay un daño evidente en las fibras nerviosas; concretamente en las fibras nerviosas de menor tamaño generándose una  “Small-fiber neuropathy” (SNF). De la cual ya hemos hablado en otra entrada del Blog.

Esta neuropatía es una disfunción de las fibras-Aδ y fibras-C y está caracterizada por sensaciones neuropáticas dolorosas. Su diagnóstico es desafiante para la ciencia puesto que es difícil interpretar los resultados de conducción nerviosa cuando estas fibras están afectadas. Lo más frecuente es que los resultados sean normales y es por esta razón que en estos casos será necesario realizar un análisis de la densidad intraepidérmica de las fibras nerviosas o un análisis cuantitativo sensorial para facilitar su diagnóstico diferencial. El uso del análisis de potenciales evocados nociceptivos puede contribuir también a un buen diagnóstico diferencial.

En el caso de la vascularización, no se han observado cambios estructurales lo que hace pensar que son cambios microscópicos (no observables con los medios actuales) y que tienen una relación más funcional que estructural. Los investigadores se están centrando más a nivel de la médula espinal y el cerebro como promotores de estos cambios. 

Hay una hipótesis que sugiere que se produce un fallo en la inervación de los vasos sanguíneos. Esta teoría coincidiría con la visión de aquellos que postulan que se trata de un problema del sistema simpático periférico, habiéndose dañado las fibras nerviosas de menor tamaño.

Gracias a una revisión del 2009 podemos hipotetizar que no hay una relación entre CRPS1 con los siguientes factores psicológicos:

            Depresión

            Ansiedad

            Neuroticismo

            Ira

            Síndrome Obsesivo-Compulsivo

            Somatización

            Hostilidad/agresividad

            Paranoia

            Sensibilidad Interpersonal

            Extroversión/Introversión

 

Pero dentro de las conclusiones del mismo estudio hacen referencia a la pobre metodología que hay a la hora de investigar sobre el CRPS y depresión, ansiedad e introversión/extroversión, por lo que se debería hacer una nueva revisión a este respecto con una mejor metodología ya que hay tantos estudios a favor como en contra de la relación entre estos factores psicológicos y el CRPS.

 

Aun así hay estudios que indican una relación entre la aparición del CRPSI y el bombardeo continuo del sistema simpático, situación que mantenida en el tiempo generaría una disfunción en la respuesta local de la catecolamina resultando en un incremento del arousal autónomo.

 

Llegados a este punto me parece interesante pararnos a recapacitar sobre un término curioso; la  “Alexitimia”,  que es un término que designa la incapacidad de hacer corresponder las palabras con las emociones, así como también otras características sintomáticas que se asocian a ella. Es ésta, una entidad que escribe rasgos de personalidad así como de adicciones y depresión. El 88% de los pacientes con dolor crónico sufren Alexitimia incluidos aquellos pacientes que padecen CRPS.

Como ya hemos indicado se piensa que estas alteraciones psicológicas pueden llegar a afectar la actividad de la catecolamina y en consecuencia al dolor del paciente pudiendo perpetuar la patología en el tiempo.

 

El CRPS puede evolucionar hacia la mejoría o hacia el empeoramiento. Por eso lo más importante es la prevención, ya que si no se aborda de forma correcta por los profesionales sanitarios que trabajen con el paciente, hay muchas opciones de que se cronifique y que incluso deje secuelas permanentes en la persona.

 

La osteroporosis es una característica del CRPS que muchas veces pasa desapercibida pero que nos puede ayudar, no solo a reconocerlo, sino para saber como evoluciona el paciente. Cómo en un alto porcentaje de gente, aparece tras un traumatismo menor, una buena forma de saber si nos encontramos ante un CRPS es contrastando una Radiografía del incidente y una radiografía posterior. Si hay osteoporosis localizada en la zona afecta y antes no había podría indicar que nos encontramos ante un CRPS y que está evolucionando puesto que la osteoporosis no aparece de repente en meses. Esta sería una característica peculiar de la evolución de este síndrome aunque no la única, por lo que además deberíamos contrastar los síntomas con el clúster de la IASP. Osteoporosis como indicador de empeoramiento.

Para aquellos que tengáis más inquietud sobre este tema os recomiendo la última revisión de Cochrane que ha salido hace unos  meses sobre el abordaje en fisioterapia de este síndrome tan interesante y a la vez poco conocido. No voy a centrarme sobre las técnicas de fisioterapia que se pueden usar para tratar este síndrome puesto que no hay demasiada evidencia al respecto salvo respecto al tratamiento con neurociencia y el trabajo multidisciplinar. Por lo que si me gustaría transmitir es la importancia del trabajo multidisciplinar a la hora de abordar al paciente y que además de músculos y articulaciones, nosotros, como fisioterapeutas tenemos un trabajo fundamental cuando nos encontramos ante patologías que cursan con un mal procesamiento del dolor por parte del sistema nervioso. Debemos trabajar con nuestras manos pero dirigiéndolas con cabeza y un buen razonamiento efectivo sin olvidarnos de que un sistema plástico como el sistema nervioso aprende tanto para bien como para mal. 

Iván Ruiz Rodríguez

Fisioterapeuta Especialista en Terapia Manual
Profesor de grado y máster en la Universidad Europea 
Miembro del Grupo de Investigación Dolor Musculoesquelético y Control Motor de la Universidad Europea

 

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